Guilherme Zanutto Cardillo
Interno do sexto ano da Faculdade de Medicina da USP (FMUSP); representante discente na Comissão de Bioética do Hospital das Clínicas da FMUSP

Do exposto, objetivamente, reação vital compreende todos os complexos processos que se ativam no tecido vivo perante a agressão, não ocorrendo no tecido morto.

 

• Hemorragia: ocorre nos tecidos agredidos na maioria das lesões em vida. Contudo, em alguns casos, pode não aparecer, como em feridas puntiformes, lesões por arrancamento ou torção (em que o traumatismo se encarrega de realizar a própria hemostasia) ou a existência de grandes hemorragias internas e, até mesmo em momentos após a morte, em locais de hipóstases (4).

   

 

• Coagulação do sangue: há anos, sabe-se que o sangue derramado em vida se coagula rapidamente, formando uma rede de fibrina organizada, que pode ser evidenciada por vários métodos, ocorrendo até 6h após a morte. Já na morte com algumas horas de evolução, o sangue derramado não se coagula ou ocorre de forma parcial. A "prova do lavado" consiste em direcionar um jato fino de água e com pouca pressão. No coágulo formado em vida, não há desprendimento dos tecidos; ocorre deslocamento se for um coágulo post mortem.

   

 

• Retração dos tecidos e reabsorção do sangue: só os tecidos vivos apresentam a capacidade de elasticidade e de desenvolver fenômenos de reabsorção de sangue. A retração é verificada principalmente na pele e nos músculos. Tendo papel importante, em vida, nos cotos arteriais, no intuito de efetuar, através da contração, hemostasia. No cadáver, tal retração falta ou pode estar reduzida ao mínimo. Sua presença tem valor diagnóstico absoluto, mas se a lesão ocorrer momento antes da morte, os resultados podem ser discutíveis.

   

 

• Equimoses: a evolução cronológica das equimoses pelo colorido próprio é elemento diagnóstico para as lesões vitais, não ocorrendo post mortem.

   

 

• Reação leucocitária: praticamente todas as reações inflamatórias se caracterizam pela presença de leucócitos no foco flogístico. Sob condições normais, os leucócitos são mantidos no centro dos vasos sangüíneos, onde o fluxo é mais rápido. Nos locais inflamatórios, com a vasodilatação local, o fluxo circulatório mais lento permite que os leucócitos se movam para fora do eixo vascular e interajam com o revestimento endotelial, agora alterado com inúmeras moléculas de adesão que, ao interagir com famílias específicas de receptores celulares, possibilitam a adesão leucocitária (em particular monócitos e leucócitos polimorfonucleares), facilitando a diapedese (3). O primeiro sinal da reação inflamatória é a presença dos leucócitos, mas não é absoluto para determinar reação vital, pois nos primeiros momentos da morte ainda pode ocorrer a presença dos leucócitos na ferida. Pode ser realizada a prova de Verderau, consistindo na comparação da relação existente entre glóbulos brancos e vermelhos de uma lesão (em vida ou depois da morte) com a relação existente em outra região qualquer (4). Com este marcador, os últimos estudos mostram que o período de insegurança pode ser menor, pois os leucócitos aparecem em feridas vitais com 3h de evolução e que os leucócitos não aparecem após este período.

 

• Desintegração de glóbulos vermelhos: após ocorrida a lesão, tem-se hemácias no centro e periferia da lesão, sendo que nesta se inicia seu processo de desintegração. A hemólise ocorre com velocidade variável. Primeiro se modifica a forma normal, depois ocorre o "inchaço" da hemácia para, a seguir, a membrana sofrer alterações estruturais até ocorrer sua destruição. O tempo que decorre para definir as fases descritas depende do corpo da vítima, da lesão, do meio ambiente e outros fatores, podendo demorar horas a dias. A microscopia eletrônica é um método eficaz para o estudo do comportamento e da evolução da desintegração das hemácias.

 

• Troca da hemoglobina: ocorre uma degradação que culmina com a quebra molecular. Inicialmente tem-se a hemossiderina, que, com a presença de ferro livre, pode ser vista a coloração azulada esverdeada até cinco dias. Depois, tem-se a bilirrubina, que ocorre do 12^o ao 60^o dia após a lesão.

 

• Troca da trama capilar: observa-se atualmente que após 3h de lesão se inicia neovascularização capilar, com a formação anastomoses recém estabelecidas no foco da lesão com as margens da ferida, achado que não ocorre na lesão post-mortem.

   

 

• Atividades enzimáticas: ocorre interesse crescente a partir de estudos realizados por Jirky Raekallio, em 1960. Duarte, em 1991, assinalou que as alterações morfológicas da resposta inflamatória estão precedidas e acompanhadas por alterações funcionais. Tem-se uma série de enzimas contidas nos lisossomos e nos componentes celulares que intervêm neste processo, o que se traduz num aumento de sua atividade no local da reação inflamatória, enquanto que na zona de necrose e regeneração o efeito é o contrário. Raekallio utilizou técnicas de imunohistoquímica direcionado para enzimas (fosfatase ácida, fosfatase alcalina, arilaminopeptidase, esterases, adenosinotrifosfatase) para estudar o comportamento e demonstrar a sua troca e sua atividade ao redor das feridas vitais, o que não ocorre nas feridas post mortem. As esterases e adenosinotrifosfatases aparecem na periferia da lesão cerca de 1h após estabelecida a ferida, a aminopeptidase aparece após 2h, a fosfatase alcalina após 4h e a fosfatase ácida aumenta após 8h. Desta forma, Raekallio criou o quadro temporal biológico, permitindo concluir-se:

   

 

• As reações enzimáticas presentes nas feridas são indicadores específicos de vitalidade;

   

 

• As experiências realizadas em diferentes partes do corpo apresentam o mesmo resultado;

   

 

• Os resultados não se alteram em relação ao período transcorrido desde a morte e o momento da determinação enzimática (em material de autópsia, de um a cinco dias).

   

 

• Inibidores da protease: a despeito de não se conhecer exatamente o papel dos inibidores da protease, sabe-se que esta classe bioquímica controla uma variedade de eventos associados ao reparo do tecido conjuntivo, fibrinólise e ativação do complemento. Este fato possibilita, ao menos teoricamente, a utilização como marcador em locais em que a reação inflamatória está se desenvolvendo. Vieira e colaboradores (19) estudaram sete diferentes tipos de inibidor da protease: alfa-2-macroglobulina (A2M), alfa-2-antiplasmina (A2AP), alfa-1-anticromotripsina (A1ACT), inibidor de C1 (C1INI), interalfatripsina (IAT), antitrombina III (ATIII) e alfa-1-inibidor da protease (A1Pi) em lesões cutâneas. Tem-se resultados de quatro deles: A2M, A2AP, A1Pi e ATIII. A especificidade foi alta para os inibidores estudados; a sensibilidade permaneceu elevada para A2M e A2AP e menos de 50% para ATIII e A1Pi. O valor preditivo positivo para todos foi alto, ou seja, pode-se afirmar que é altamente provável que uma lesão diagnosticada como vital seja de fato vital. No entanto, o reverso não ocorre. Isto é, uma lesão não vital sendo efetivamente post mortem não pode ser afirmada, já que valores preditivos negativos ficaram ao redor de 70% para A2M e A2AP e particularmente baixo (cerca de 21%) para ATIII e A1Pi. Os autores concluem que os melhores resultados para o diagnóstico diferencial entre lesão vital e post mortem foram obtidos com A2M e A2AP, mostrando ainda maior aumento em sua concentração após 5 minutos da incisão vital.

   

 

• Aminas vasoativas (histamina e serotonina): a histamina é tida como marcador de fase imediata da inflamação, responsável pelas trocas vasculares, ocorrendo após cerca de cinco minutos da lesão enquanto que a serotonina está presente nos exsudatos inflamatórios, ocorrendo após 15 minutos de lesão (18).

   

 

• Catecolaminas: a noradrenalina é detectada até 60 minutos antes da morte; contudo, o rápido desaparecimento da fluorescência (8-16h) impede a sua utilização regular.

   

 

• Prostaglandinas: têm sua origem a partir de fosfolípides de membrana (fosfatidilcolina e a fosfatidiletanolamina). Com a hidrólise pela enzima fosfolipase A2, ocorre liberação do araquidonato, substrato metabólico para diversos sistemas enzimáticos, como a via das ciclooxigenases, das várias lipooxigenases ou o citocromo P450. As prostaglandinas e os tromboxanos são os produtos da metabolização do ácido araquidônico pela via da ciclooxigenase. As prostaglandinas das séries D e E são produtos das prostaglandinas G, enquanto que a prostaglandina F é produto da prostaglandina H. As principais classes de prostaglandinas são subdivididas de acordo com o número de ligações duplas nas cadeias laterais refletindo, geralmente, o ácido graxo precursor. Assim, as prostaglandinas derivadas do araquidonato levam o número 2 e constituem a principal prostaglandinas nos mamíferos. A função fisiológica das prostaglandinas é vasto. Para detalhes, vide Goodman & Gilman (15). Sob o escopo deste trabalho, interessa a função como mediadores tardios de reação inflamatória. As prostaglandinas F (PGF) e prostaglandina E (PGE) apresentam ação vasodilatadora, estudada em queimaduras de pele e com níveis elevados (até 100%) em feridas vitais de 10 a 60 minutos de evolução. Em estudo de Vieira e colaboradores (19), PGF_2a não foi detectada no grupo-controle, onde a pele estava intacta. Por outro lado, em amostras de de cadáveres, com pequeno intervalo postmortem, foi detectado em pequena quantidade. Este autor conclui que os níveis de PGF_2a em feridas cutâneas são significativamente afetados por uma série de elementos, como tempo decorrido após a morte e a retirada da amostra e o tempo decorrido entre o encaminhamento da amostra e o processamento. Estes autores ressaltam que as técnicas empregadas na dosagem envolvem alto custo, além de complexa e uso de material altamente especializado, inviabilizando a praticidade e a utilidade deste marcador como elemento no diagnóstico diferencial.

   

 

• Íons: mediante espectofotometria de absorção, foi possível comprovar a utilidade da determinação dos níveis de diversos íons (cálcio, magnésio, cobre, zinco, ferro, sódio e potássio) como marcadores de vitalidade, em particular cálcio, ferro e magnésio. Nas feridas com evolução de mais de 6h, encontra-se positividade para marcadores como cálcio e magnésio. No entanto, não foi comprovada utilidade em estabelecer a cronologia da ferida cutânea (19).

   

 

• Marcadores da coagulação: o estudo da malha de fibrina e formação e posterior lise do coágulo tem sido muito utilizado para o diagnóstico da vitalidade.

   

 

• Citocinas: são pequenas proteínas solúveis produzidas por uma célula que altera o comportamento ou as propriedades de uma outra célula, seja no local de produção, afetando a própria célula que o produziu (efeito autócrino), as células da vizinhança (efeito parácrino) ou células à distância (efeito endócrino). Às citocinas produzidas por linfócitos T é dado o nome de interleucina. As citocinas são liberadas por muitas células, incluindo células imunológicas, tendo sua função exercida de acordo com a ativação de receptores específicos e, no caso da resposta inflamatória, de acordo com a fase do processo cicatricial. São detectadas nos tecidos através de técnica imunohistoquímica. Como os trabalhos de marcadores de vitalidade utilizam como modelo feridas de pele, cabe uma breve revisão das fases da cicatrização bem como das citocinas envolvidas (3,7). Didaticamente, as fases são: