REVISTA BRASILEIRA DE DIREITO MÉDICO

(Hipócrates)

Ano III - nº 5 - 2005

Editorial

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Tabela1

MRP14: é uma proteína ligadora de cálcio (migration inhibitory factor related protein 14) presente na fase aguda da inflamação. É um antígeno encontrado em neutrófilos e monócitos, mas não é expresso em monócitos/macrófagos residentes. Está presente, portanto em granulócitos intravasculares, que se coram positivamente se não danificados, enquanto que no infiltrado inflamatório ocorre coloração intensa. É útil como marcador de fase precoce de agressão, antes da resposta celular efetiva (6).

Fieguth e colaboradores, estudando fragmentos de pele decorrente de ferida cirúrgica, através dos marcadores MRP8, MRP14 e Defensina, concluíram que a expressão positiva se dá em granulócitos presente em áreas de sangramento ativo em feridas inflingidas no momento da morte, bem como em reação com extravasamento de granulócitos para os tecidos não danificados ao redor. Reação positiva pode ser vista 20-30 min. após no espaço perivascular. Após 30-40 min. os anticorpos para os três marcadores coram granulócitos e macrófagos em porções extensas do estroma local. Em feridas acima de 12h a proporção entre macrófagos e outros tipos celulares envolvidos na cascata inflamatória foi pequena. Concluíram que MRP8, MRP14 e defensina não são úteis para apontar tempo da lesão em minutos a horas, devido demandar inflitração granulocítico, que demora 12h para ocorrer. Assim, o uso destes três marcadores não traz vantagem às técnicas histológicas consagradas para detecção de macrófagos ou granulócitos (5).

A Interleucina-1 é um polipeptídeo biológico produzido por macrófagos e fibroblastos, bem como por neutrófilos como resposta à infecção, lesão tecidual ou estímulos antigênicos. Há dois genes distintos para IL-1: IL-1a (alfa) e IL-1b (beta), ambos localizados no cromossomo 2, com apenas 26% de similaridade na seqüência de aminoácidos. Apesar disto, não há, aparentemente, diferença biológica entre eles. Os efeitos biológicos são: ativação de neutrófilos e fibroblastos, produção de febre (conjuntamente com IL-6 e TNFa (alfa) constitui os chamados pirógenos endógenos), estimulação de proteínas de fase aguda, além de efeitos endocrinológicos. Kondo et. al, ao estudar IL-1a (alfa), detectaram, através de técnica imunohistoquímica, no citoplasma de neutrófilos cerca de 3 a 6 horas após a ocorrência da ferida, permitindo a utilização como elemento de diferenciação entre fase inflamatória precoce e tardia (11).

A Matriz extracelular (MEC) é o principal componente do tecido conjuntivo. A diversidade de tipos de tecido conjuntivo advém de caracteres específicos ao tipo de colágeno que contém, sua quantidade e, mais importante, a outras moléculas que estão entrelaçadas (1,9). A MEC consiste em diferentes combinações de proteínas fibrosas e de substância fundamental. Substância fundamental é um complexo viscoso e altamente hidrofílico de macromoléculas aniônicas (glicosaminoglicanos e proteoglicanos) e glicoproteínas multiadesivas (laminina, fibronectina etc.) que se ancoram em proteínas receptoras (integrinas) presente na superfície da célula bem como a outros componentes da matriz, fornecendo força tênsil e rigidez à matriz (9). Segundo Montes (14), as fibras da matriz podem ser divididas em dois sistemas, de acordo com a sua natureza química: as fibras colágenas e as fibras elásticas.

As fibras colágenas se dividem em quatro tipos, de acordo com caracteres histológicos, ultraestrutura e nível de organização. O tipo I apresenta resistência à tensão, presente em tendões, fáscias, órgãos capsulados, camada adventícea dos vasos sangüíneos, epineuro etc. O tipo II apresenta resistência à pressão intermitente, presente e, cartilagem hialina e elástica. Tipo III está localizado no endoneuro, na túnica média das artérias, na camada muscular interna do intestino e na derme adventícea, tendo a função estrutural na manutenção dos órgãos expansíveis. O tipo IV, com função de suporte e filtração, por sua vez, está localizado em membranas basais (10,14).

As fibras elásticas incluem as fibras elásticas, fibras elaulínicas e fibras oxitalânicas. São encontradas nos tecidos conjuntivos que possuem capacidade elástica. Na pele humana, as fibras oxitalânicas são muito finas e estão dispostas perpendicularmente à junção derme-epiderme, ligando à membrana basal. Iniciam-se a partir de um plexo de fibras elaulínicas, as quais estão localizadas na interface entre a derme papilar e a derme reticular. Este plexo é paralelo à membrana basal e está conectado com as fibras elásticas finas da derme reticular (13,14).

Fibronectina (FN): na pele normal, a FN é encontrada na membrana basal da epiderme, dos anexos cutâneos, no endotélio e nas terminações nervosas. Ocorre coloração difusa na derme e na musculatura lisa do músculo eretor do pêlo (17).

Nas feridas decorrentes de trauma fatal, FN foi minimamente detectada como traços ou artefatos nas borda das das feridas. Nas áreas de sangramento ativo, FN foi fortemente positiva. Reação fortemente positiva pode ser demonstrada em feridas com ao menos 20 minutos de evolução. Após 40 min. redes amplas de FN foram detectadas em algumas amostras (5).

Segundo Ortiz-Rey e colaboradores (17), nos casos correspondentes à incisão, três padrões diferentes foram encontrados:

1) Uma faixa positiva na margem da ferida em continuidade com uma rede de fibras ramificadas na derme adjacente e, mais intensamente, na hipoderme;

2) Reatividade apenas na borda da lesão;

3) Negatividade ou coloração difusa esvaecida.

Os resultados denotam uma grande prevalência do padrão reticular nas feridas vitais (50%) vs. 0% em post mortem, com significado estatístico. Não foi possível, porém correlacionar a idade da ferida.

Tenascina (TN): reação positiva foi observada na membrana basal dos vasos sangüíneos e apendices cutâneos, ocasionalmente no músculo liso e raramente na derme papilar superior. A coloração para TN foi negativa em todos os espécimes post mortem (10).

A conclusão de Ortiz-Rey e cols. (17) é de que ambos marcadores são incontestavelmente positivos para determinar a vitalidade, mas tem uma baixa sensibilidade, sendo que os resultados podem ser afetados sobremaneira tanto por artefatos quanto por problemas técnicos. Assim sendo, pesquisa adicional deve ser feito para se determinar o que ocorre com feridas contusas ou queimaduras. Alertam ainda sobre a possível mudança no epítopo a ser reconhecido pelo anticorpo em decorrência da autólise, aumentando sobremaneira os resultados falso-positivo.

A proteína C5b-9 é uma proteína de reparo que, embora detectável posteriormente à fibronectina, aparece geralmente antes da reação celular. O tecido não lesado mostra positividade para este marcador nas camadas subendoteliais. As fibras danificadas mostram coloração intensa. Se positiva, apresenta valor indicando tempo de lesão maior que, no mínimo, 20 minutos (6).

 

• Ácidos nucléicos: tanto o ácido ribonucléico (RNA) quanto o ácido desoxirribonucléico (DNA) constituem campo promissor de pesquisas na atualidade. Pode-se utilizá-los como marcador da cronologia da vitalidade, cmo marcador de reparo celular. Em trabalho avaliando a síntese de DNA e RNA na camada basal da epiderme após lesão, Oehminchen e cols. (16) relatam que o pico de síntese de DNA ocorreu após 30 a 72h após inflingida a lesão, enquanto que o RNA teve expressão máxima em 10 a 24h. Tanto no DNA quanto no RNA não foi detectada diferença entre lesão vital e postmortem. Porém, ressaltam os autores, por conta de o modelo utilizado ser animal sob condições controladas leva a dúvidas sobre a aplicabilidade em seres humanos.

   

Existem hoje vários marcadores para diminuir o período de incerteza diagnóstica, além dos já classicamente estabelecidos. As novas fronteiras no diagnóstico diferencial entre lesão vital e post mortem assestam-se no conhecimento das diversas etapas dos mecanismos inflamatórios e de reparo tissular. As diversas etapas de reparo podem ser detectadas nos tecidos através de técnica imunohistoquímica. A partir deste conhecimento, pode-se empregar novas técnicas laboratoriais na investigação da complexa trama de reparo. Da análise circunstanciada da literatura, citocinas, matriz extracelular e marcadores genéticos constituem campo promissor de pesquisas.

Dos novos marcadores de vitalidade já pesquisados, pode-se dividí-los em três grupos.

Um, de manifestação imediata, surgindo minutos após o estabelecimento da lesão e perdurando até cerca de 10h, incluem as aminas vasoativas (histamina e serotonina), as catepsinas, os inibidores da proteinase, a fibronectina, a prostaglandina PGF_2a, as citocinas IL-1, IL-6, G-CSF e MRP-14, a proteína C5-b9 e, de linhagem celular, os neutrófilos.

Em médio prazo, ou seja, de 2h até alguns dias, como marcadores podem ser utilizados as enzimas (fosfatase ácida e alcalina, ATPase, esterases não específicas e aminopeptidases), a defensina e, celularmente, a adesão eritrocitária e a presença de macrófagos.

Tardiamente, ou seja, após alguns dias de estabelecimento da lesão vital, pode-se encontrar positividade para reticulina, síntese de DNA, macrófagos com grânulos de hemossiderina e as citocinas IL-2, MIB-1 e MRP-8.

No entanto, ressaltamos que a maioria dos estudos foi realizada em feridas incisas cutâneas, necessitando de estudos mais abrangentes acerca da aplicabilidade dos diversos marcadores apresentados para outras localizações anatômicas bem como outros pontos da fenômenologia médico-legal acerca da transição vida-morte.

A despeito da necessidade de laboratório compatível e, muitas vezes especializado, do mesmo modo que na clínica geral, na aplicabilide de diversas técnicas novas, os exames devem ser usados de acordo com a suspeita clínica e de acordo com sua evolução, otimizando os recursos institucionalmente disponíveis. Afinal, como disse Claude Bernard: "Quem não sabe o que procura não sabe interpretar o que acha".

This revision about inflammatory markers has the aim of add to the works already consecrated, the new investigation in the differential diagnosis between vital lesion and postmortem. The border in the knowledge lives in the detailed understanding of the process inflammation and cicatrization. Of the analysis of the literature, citocinas, extracellular head office and genetic markers constitute promising field of researches.

Of minutes up to 10:00 after the lesion, they constitute vitality marker the vasoactive aminas (histamine and serotonin), the catepsinas, the inhibitors of the proteinase, the fibronectina, the prostaglandina PGF2a, the citocinas IL-1, IL-6, G-CSF and MRP-14, the protein C5-b9 and, of cellular lineage, the neutrofilos. Of 2:00 to some days, it can be used enzymes (acid and alkaline phosphatase, ATPase, esterases no specific and aminopeptidases), the adhesion eritrocitaria and the presence of macrophages and, after some days of establishment of the vital lesion, can meet assertiveness for reticulina, synthesis of DNA, macrophages with hemossiderina granules and the citocinas IL-2, MIB-1 and MRP-8.

However, most of the studies was accomplished in hurt cutaneous incisas, needing including studies concerning the applicability of the several markers presented for other anatomical locations as well as other points of the forensic concerning the transition life-death.

 

1. Alberts B, Bray D, Johnson A, Lewis J, Raff M, Roberts K, Walter P. Fundamentos da Biologia Celular. 1999. Ed. Artmed.

    

2. Amberg R. Time-dependent cytokine expression in cutaneous wound-repair. In: Oehmichen M., Kirchner H. The Wound Healing Process - Forensic Pathological Aspects. Lübeck: Schmidt-Römhild, 1996.

    

3. Cotran RS, Kumar V, Collins T. Robbins - Patologia Estrutural e Funcional. 6^a Edição (2000). Ed. Guanabara Koogan.

    

4. Fávero F. Medicina Legal. 12^a Edição (1991). Ed. Villa Rica

    

5. Fieguth A, Feldbrügge H, Gerich T, Kleemann WJ, Tröger HD. The time-dependent expression of fibronectin, MRP8, MRP14 and defensin in surgically treated human skin wounds. Forensic Sci. Int. 131 (2003) 156-161.

    

6. Fieguth A, Franz D, Lessig R, Kleemann WJ. Fatal trauma to the neck: immunohistochemical study of local injuries. Forensic Sci. Int. 135 (2003) 218-225.

    

7. Flad HD. Chemokines and proinflammatory cytokines in wound healing. In: Oehmichen M., Kirchner H., The Wound Healing Process - Forensic Pathological Aspects. Lübeck: Schmidt-Römhild, 1996

    

    

8. Grellner W, Madea B. Vitality and Supravitality in Forensic Medicine. In: Oehmichen M., Kirchner H., The Wound Healing Process - Forensic Pathological Aspects. Lübeck: Schmidt-Römhild, 1996

    

9. Junqueira LCU, Carneiro J. Histologia Básica. 10^a Ed.(2004). Editora Guanabara Koogan.

    

10. Junqueira LCU, Montes GS, Sanchez EM. The influence of tissue section thickness on the study of the collagen by the Picrosirius-polarization method. Histochemistry 74:153-156, 1982.

     

11. Kondo T, Ohshima T. Experimental study on the estimation of skin wound age after injury by immunostaining interleukin 1a , collagen type I and fibronectin. In: Oehmichen M., Kirchner H., The Wound Healing Process - Forensic Pathological Aspects. Lübeck: Schmidt-Römhild, 1996

     

12. Lorente JA. Cathepsin D as marker of the vitality of the wounds. In: Oehmichen M., Kirchner H., The Wound Healing Process - Forensic Pathological Aspects. Lübeck: Schmidt-Römhild, 1996

     

13. Montes GS. Distribution of oxytalan, elaulin and elastic fibres in tissues. Ciência e Cultura. Vol.44 (4), 224-233 July/August 1992.

     

14. Montes GS. Structural biology of the fibres of the collagenous and elastic system. Cell Biolgy International Vol.20 No. 1, 15-27, 1996.

     

     

15. Morrow JD, Roberts II LJ. Autacóides devidados dos lipídeos. In: Hardman J.G., Limbird, L.E. Goodman & Gilman - As bases farmacológicas da terapêutica. 10^a. Ed.(2003). Editora McGraw Hill.

     

16. Oehmichen M, Lagodka T, Cröpelin A. Time-dependent RNA and DNA synthesis of epidermal basal cells after wounding - an experimental study. In: Oehmichen M., Kirchner H., The Wound Healing Process - Forensic Pathological Aspects. Lübeck: Schmidt-Römhild, 1996

     

17. Ortiz-Rey JA, Suárez-Peñaranda JM, Da Silva EA, Muñoz JI, San Miguel-Fraile P, De la Fuente-Buceta A, Conchiero-Carrol L. Immunohistochemical detection of fibronectin and tenascin in incised human skin injuries. Forensic Sci. Int. 126 (2002) 118-122

     

18. Raekallio J, Mäkinen PL. Serotonin and histamine content as vital reaction. Zacchia 46:80-87, 1969.

     

19. Vieira DN. Application of ions, proteinase inhibitors and PGF2 in the differential diagnosis between vital and postmortem skin wounds. In: Oehmichen M., Kirchner H., The Wound Healing Process - Forensic Pathological Aspects. Lübeck: Schmidt-Römhild, 1996

     

20. Wyler D. Determining the age and assessing the vitality of wounds by immunohistochemical detection of cell adhesion molecules. In: Oehmichen M., Kirchner H., The Wound Healing Process - Forensic Pathological Aspects. Lübeck: Schmidt-Römhild, 1996